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n. <..> di repertorio 
n. <...> di raccolta

REPUBBLICA ITALIANA
Il <...> in <...> presso la sede della <...> s.p.a., avanti a me dott. <...> notaio in <...> iscritto <...> è presente il Signor <...>, nato a <...> il <...> e residente a <...> via <...> n. <...> cittadino italiano, della cui identità personale io notaio sono certo, che dichiara con il mio consenso di rinunciare all’assistenza dei testimoni al presente atto, 
premesso
- che è stata convocata per oggi alle ore <...>, presso la sede sociale l’ assemblea straordinaria dei soci della <...> s.p.a.,capitale sociale Euro <...> interamente versato con il seguente ordine del giorno:
 1. Proposta di fusione per incorporazione nella <...> s.p.a. della <...> s.r.l. con esame 
- del progetto di fusione 
- della Relazione <...> [1] 
- della Relazione <...> [2]
- della situazione patrimoniale delle società partecipanti alla fusione
 - della relazione degli esperti ai sensi dell’art. 2501 sexies del codice civile
chiede
nella sua qualità di Presidente del Consiglio di amministrazione della <...> s.p.a. a me notaio di far constare con il presente atto la costituzione e le deliberazioni della predetta assemblea straordinaria dei soci.
 Sono presenti, oltre al presidente del Consiglio di amministrazione signor <...>, i signori 
<...>, amministratore delegato
<...>, amministratore
<...>, amministratore
<...>, amministratore
e i sindaci nelle persone del dott. <...>, presidente del Collegio sindacale e dei dottori <...> e <...>, sindaci effettivi, nonché gli azionisti signori <...>, <...>, <...> rispettivamente rappresentanti, in proprio o per delega, numero <...> di azioni per un capitale sociale pari a Euro <...>. 
A norma dello statuto (o, in mancanza, su nomina della maggioranza dei presenti) assume la presidenza dell’assemblea il Signor <...> il quale constata e fa constatare a me notaio che l’assemblea è stata regolarmente convocata come da avviso n. <...> pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana del <...>, foglio delle iscrizioni n. <...>, pag. <...> (oppure da avviso pubblicato sul quotidiano <...> del <...> pag. <...>) (oppure <...>).
A questo punto il presidente dell’assemblea accerta che l’assemblea è validamente costituita poiché sono presenti tanti soci che rappresentano <...> del capitale sociale [3].
Passando all’esame dell’unico punto all’ordine del giorno il presidente evidenzia i motivi che rendono opportuna la fusione per incorporazione nella <...> s.p.a. della <...> s.r.l. e procede alla lettura dei termini e delle modalità della fusione così come indicati nel progetto di fusione nonché nella Relazione predisposta a tal fine dall’organo amministrativo <...>. Dà quindi lettura anche delle situazioni patrimoniali delle Società interessate dalla fusione e della Relazione degli esperti.
Il presidente passa quindi la parola al <...> [2] che procede alla lettura della sua relazione con la quale esprime parere <...> [4] alla fusione . 
 Dopo ampia discussione, il Presidente pone in votazione l’argomento indicato all’unico punto all’ordine del giorno.
L’assemblea dei soci all’unanimità ( oppure L’assemblea dei soci , con la maggioranza del <...> del capitale sociale (in particolare hanno votato a favore della proposta i signori <...>; hanno espresso voto contrario i signori <...>, <...>; si sono astenuti i signori <...>, <...>)[3] delibera di procedere, sulla scorta delle modalità e dei termini indicati dall’ organo amministrativo alla fusione per incorporazione nella <...> s.p.a. della <...> s.r.l..
Dopo di che, null’altro essendovi da deliberare e nessun altro chiedendo la parola, la seduta viene tolta alle ore <...>.
Di questo atto ho dato lettura in presenza dell’assemblea al comparente che lo approva e lo sottoscrive. Consta di <...>.
Il presidente del consiglio di amministrazione
<...>
Dott. <...> notaio